Diskbråck är en vanlig orsak till operation på en ryggkirurgisk klinik. Diskbråck är ett led i det naturliga åldrandet som innebär att vattenhalten i disken sjunker med sprickbildning som följd. Oftast vill patienten ha en enkel mekanisk förklaring till varför de får ett diskbråck men man kan sällan fastslå en enskild orsak. 

Det finns så kallade traumatiska diskbråck, men de är sällsynta och för att de ska uppstå behövs troligen mycket stora krafter. Tunga arbeten, som exempelvis gruvarbete, har inte visat tecken på att medföra mer diskskador än andra yrken. Som vid de flesta sjukdomar finns en ärftlig belastning, men kunskapen om detta är dålig. Man kan få diskbråck redan i tonåren och ända upp till 90-års ålder, men det är vanligast i 40-årsåldern. Behandlingsstrategin är densamma oavsett ålder.

Anatomi/klinik

Disken består av två delar: den inre kärnan "nucleus" och den yttre skalet "anulus". Nucleus är något mjukare än anulus som är uppbyggd laminärt som ett bildäck, där nucleus med sin tandkrämsliknande konsistens fungerar som luften i däcket. Med åldern och vid vissa belastningar kan det uppstå sprickor i anulus och genom dessa kan den mjukare inre nucleus tryckas ut och trycka på nervroten, vilket ger de klassiska ischiasbesvären. Isciadicus heter den nerv"kabel" i skinknivå som består av nervrötterna från ländryggraden och som försörjer baksidan och utsidan av benet. Därför heter det ischias när man har smärta som strålar ut längs med nervens utbredningsområde.
Sprickor i disken är väldigt vanligt och ger i många fall inga besvär. Detta gäller även diskbråck som utvecklas. Ungefär 30% av befolkningen vid 30 års ålder har diskbråck påvisat på MR utan besvär! Om själva diskbråcket ger symptom är det såsom bensmärta, dvs nervrotsirritation.
Ryggsmärtan däremot, beror ofta på sprickan i disken (med eller utan diskbråck), och belastningskänsligheten över denna, som "triggar" ett muskelförsvar/muskeltension/kramp för att hålla området stilla. Detta är kroppens skydd, men spänd muskulatur blir uttröttad och ger smärta=ryggsmärtan

De klassiska besvären vid diskbråck är att man först har ont i ryggen i dagar eller veckor. I det läget är det svårt att skilja smärtan från vanlig lumbago (det vill säga ont i ryggen). Därefter brukar ryggsmärtan minska men man får istället ont i baksidan eller utsidan av benet (ischias). Typiskt för ischias är att smärtan strålar ut nedanför knät, ofta ut i tårna, samt att man får mera ont när man hostar, nyser eller skrattar. Det kan också uppstå känselnedsättning/domning som tecken på nervrotspåverkan.

Det är viktigt att veta att de flesta diskbråck går tillbaka av sig själva, cirka 80 procent av fallen brukar bli symptomfria (även om diskbråcket kvarstår synligt på MR).

Ovan, frisk kota, nedan kota med diskbråck (sedda i genomskärning)

Inflammation i nervroten

Man vet inte riktigt varför vissa diskbråck ger symptom medan andra inte gör det. Men relativt ny kunskap visar att det inte räcker med tryck på nervroten för att denna ska göra ont. Nervroten måste också vara inflammerad för att trycket ska ge smärta. Det finns åtminstone två orsaker till varför nervroten blir inflammerad. En bidragande orsak kan vara irritation av kemiska substanser, bl a ämnet TNF-alfa, som normalt finns i disken, kan orsaka inflammation. Inflammation kan också skapas av att disktrycket stör cirkulationen i venerna.

Enligt denna teori borde antiinflammatoriska medel vara bra mot ischiassmärta men hittills har man inte kunnat bekräfta detta i kliniska studier.

Behandling diskbråck

Tidigare har man felaktigt rekommenderat sängläge vid diskbråck. Det som fungerar bäst är istället att försöka vara igång som vanligt, i ett så tidigt skede som möjligt, även om det kan vara svårt att komma upp ur sängen. Den effektivaste behandlingen i början är tiden. De flesta blir bra av sig själva. Vid svåra besvär kan man ta vanliga smärtstillande tabletter. Det vanligaste är paracetamol (Alvedon, Panodil etc) eventuellt kombinerat med ett antiinflammatoriskt preparat, NSAID (Voltaren, Arthrotec etc). Det finns dock studier som visat att dessa preparat inte har någon effekt på diskbråckssmärta.

Det är relativt vanligt att smärtmediciner har dålig effekt på diskbråckssmärta. Det finns ingen anledning att ta mediciner som inte har någon effekt eftersom man då bara får biverkningarna. Vid uttalad smärta måste ibland morfinpreparat användas, men även dessa kan visa sig vara utan effekt. Den enda konservativa (=icke-operativa) behandlingen som har visat viss effekt är så kallad traktionsbehandling där sjukgymnast eller du själv drar isär kroppen. Detta kan provas men har inte 3-4 behandlingar någon effekt så är det lika bra att sluta.

Den enda säkert effektiva behandlingen är kirurgi. Den stora fördelen med kirurgi är att besvärstiden förkortas. Man kan inte säkert säga om man kommer att må bättre eller sämre på tio års sikt om man opererar. Däremot är det helt klart att man på kort sikt (ett år) mår bättre efter kirurgi.
Efter en självläkning eller opererat diskbråck finns inga restriktioner dvs man kan i regel återgå i fullt aktivt liv utan restriktioner. 

Avvakta självläkning

Då det är en stor andel som blir bra spontant bör man avvakta självläkning, men man bör inte vänta för länge eftersom man då missar de positiva fördelarna med kirurgi. I Sverige (och i övriga världen) är de flesta överens om att man bör vänta cirka 1-3 månader till operation. Detta är inga absoluta tider. Om man har starka smärtor kan operation ske tidigare, man kan också vänta längre om besvären inte är så svåra. I Sverige är den genomsnittliga väntetiden för diskbråckskirurgi cirka åtta månader vilket egentligen är för länge.

Man kan operera på olika sätt men i princip använder man samma metod som när man började operera på 30-talet. Disken öppnas och den mjukare massan (nucleus) som trycker på nervroten tas bort. Normalt tar man bort cirka 20-30 procenten av disken, större delen av disken kvarstår som stötdämpare. Det innebär att diskmassa finns kvar som kan leda till nytt diskbråck. Man brukar säga att det är cirka 5-15 procents risk för att nytt diskbråck ska uppstå. Det finns vad man vet idag ingen träning eller livsstiländring som kan påverka risken för att ett nytt diskbråck ska uppstå.

Operationen görs vanligen under narkos men det är också möjligt att operera med lokalbedövning. Normalt kan man gå hem samma dag eller dagen efter operation. Efter operationen får man röra sig helt fritt, det finns inga restriktioner.Man får sitta men man brukar undvika att sitta lågt och lyfta tungt någon tid pga ryggsmärtan. Det finns inget som talar för att man, genom att överbelasta eller göra fel, kan få ett nytt diskbråck. Vi rekommenderar att börja träning efter cirka tre veckor när såret är läkt. Vanligen syr vi igen såret med stygn som försvinner av sig själv. Du får ett plastbandage som du kan duscha med, men du får inte bada. Efter tre veckor tar du bort bandaget och då får du göra vad du vill. Det enda som du egentligen ska vara uppmärksam på efter operationen är om du får feber. Då bör du kontakta läkare. Det är dock ovanligt med infektioner och alla på kliniken opereras under antibiotikaskydd.

Det har i flera fall visat sig att man mår bättre om man tränar regelbundet efter kirurgi. Grundregeln är att undvika träning som ger ischiassmärta, men lite ont i ryggen är inte en signal att sluta. Tvärtom rekommenderar vi att träna lite över smärtgränsen. Du får råd om träning av vår sjukgymnast vid utskrivningen och rekommendationer om lämplig sjukgymnast i ditt område. Om man mår bra efter diskbråckskirurgi finns det inga anledning till begränsning, utan lev helt normalt. Kvarstår en del ryggbesvär får man anpassa sina aktiviteter efter detta.

Vilka blir då bra? 

Resultatet av operationen är beroende av en mängd faktorer. Hur lång tid du har haft besvären, grad av bensmärta/ryggsmärta, och hur du mår psykosocialt (det vill säga trivs med dig själv, familj och arbete). I snitt brukar man säga att cirka 50 procent blir i det närmaste helt återställda, 40 procent blir bättre men med en del kvarstående besvär och att cirka 10 procent oförändrat eller sämre. En mer personlig prognos kan din doktor ge före operationen. Normalt får man räkna med cirka två till fyra veckors sjukskrivning. Det är fullt möjligt börja arbeta tidigare (det är inte farligt) men ryggsmärta kan kvarstå en tid, och därför begränsa speciellt vid tungt kroppsarbete. Vi har inget regelmässigt återbesök efter operationen eftersom de flesta blir bra, utan enbart individuellt vid behov.
En mycket viktig del i ställningstagandet om och hur kirurgi ska utföras vid diskbråck, är om du huvudsakligen har bensmärta eller ryggsmärta. Vi rekommenderar normalt bara operation av diskbråcket om benbesvären är de dominerande (dvs nervroten är påverkad). Om ryggsmärtor är det stora problemet så räcker det oftast inte bara med att ta bort diskbråcket, man måste också göra något åt själva disken t.ex. steloperation eller diskprotes. Det är en betydligt större operation varför vi rekommenderar att avvakta längre tid, med träning, innan beslut.. Vi anser att det är bättre att göra rätt operation från början än att chansa med en mindre operation först, för att senare behöva göra en steloperationen som då både blir svårare att genomföra rent tekniskt och dessutom förloras tid. 

Vad gör man om man inte blir bra?

Normalt brukar smärtan försvinna, därefter kommer kraften tillbaka och slutligen känseln. Om nerven är skadad, vilket den kan ha blivit av trycket från diskbråcket, kan ingen träning förbättra känseln. Man får avvakta tills nerven återfår sin funktion. Detta tar tid och det kan ta tre till fyra månader innan kraften återkommer och upp till ett år innan känseln återkommer. Den kraft- och känselnedsättning som kvarstår efter 1½ år blir tyvärr bestående. 

Det är inte så att alla besvär försvinner på en gång. Efter en månad har de flesta lite ryggbesvär och känner av bensmärta ibland. Om ryggsmärtan skulle kvarstå eller förvärras åren efter en operation kan man diskutera en steloperation. Om bensmärtan däremot kvarstår, utreder vi med magnetröntgen för att se om det  kvarstår trängsel för nervroten. Ärrvävnad (vilket alltid finns efter en operation) har inte samband med eventuell kvarstående smärta.  Det är tyvärr svårt att medicinera mot nervsmärta. Man brukar börja med antiinflammatoriska medel, till exempel Voltaren. Nästa steg är antidepressiva medel, till exempel Tryptizol, inte för att du i första hand skulle vara deprimerad utan för att dessa mediciner kan ha en bra effekt på nervsmärta, framförallt på nattsmärta. Om inte det har effekt kan man prova antiepileptikum (Neurontin, Lyrica etc). Som sista steg i ett svårt smärttillstånd finns möjligheten att prova så kallad baksträngsstimulering där neurokirurgerna opererar in elektroder i ryggmärgskanalen.

Att operera diskbråck är sällan akut. Dock finns ett undantag och det är om diskbråcket påverkar nerverna till underlivet och blåsan, så kallad cauda equina syndrom. Man får då svårigheter att kissa och man får nedsatt känsel i underlivet. Det är då viktigt att man opereras omedelbart (helst inom åtta timmar) för att inte få kvarstående men. Detta är ett mycket ovanligt tillstånd men viktigt att känna till.
Det är relativt vanligt och ofarligt att man på grund av smärthämning har svårigheter att kissa, det är dock ibland svårt att skilja från det allvarliga cauda equnia syndromet varför du bör söka akut hjälp om du inte längre kan kissa. Även om du bara har lättare problem med att kissa bör du kontakta din läkare.